Анкета пациента для получения дисконтной карты

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Пол:
муж жен

Семейное положение - наличие семьи и ее этап:

Женат / замужем
Холост/не замужем

Детей нет
С детьми до 4 лет

С детьми с 4 до 18 лет
Взрослые дети

Контактная информация:

Дом. телефон (с кодом города):
Моб. телефон:
E-mail:

Возраст:
14-25
25-45
45-60
старше 60

Район проживания:
Западный
Центр
Колмово / Щусева
Торговая сторона
Псковская
область

Почтовый адрес:

Образование:
среднее
среднее профессиональное
незаконченное высшее
высшее

Род деятельности:
школьник
студент
на пенсии
безработный
домохозяйка
работаю

Место работы:

Ваша должность в данной организации:
рук./зам.рук. организации
рук./зам рук. подраздел
неруков. работник
индивид. предпр.

Ваше хобби:

Какие напитки Вы предпочитаете?

- чай	- кофе	- мин.вода (с газом)	- мин.вода (без газа)
- сок	- лимонад	- свой вариант

Как давно Вы посещаете нашу клинику?
первый раз
от 1 до 3-х лет
от 3-х до 5 лет
от 5-ти и более

Есть ли у Вас дисконтная карта другой стоматологической клиники?
- да
- нет

Ваши пожелания и предложения

* Анкета заполняется для удобства обслуживания Владельца карты. Все пункты анкеты обязательны для заполнения.
** Группа компаний «Нов-Дента» гарантирует использование предоставленных персональных данных исключительно в маркетинговых целях, а также защиту их от передачи третьим лицам и организациям в соответствии с требованиями действующего законодательства.
*** Присоединяясь к дисконтной программе, вы принимаете её условия, соглашаетесь получать информацию на указанный номер телефона, своей подписью подтверждаете согласие на обработку и хранение компанией «Нов-Дента» своих персональных данных, согласно Федеральному закону «О персональных данных» № 152-ФЗ.